Solemne 1°Metodo deliberativo

2. Discusión de aspectos médicos de la historia

Carlos de 56 años, diagnosticado diabético desde los 12 años, ciego hace 10 años, amputado de ambos miembros inferiores, con habilidades de comunicación y razonamiento intactas, Carlos necesita hemólisis de por vida, por lo que tiene que estar constantemente asistiendo a recintos de salud, sumado a esto, tiene una doble situación de discapacidad física, ya que es ciego y sufrió una amputación de sus miembros inferiores, por lo que su calidad de vida no era la óptima y estaba en un estado vulnerable.

Carlos decide abandonar hemodiálisis luego de estos 12 años, en un principio la enfermera atribuye su decisión al desdén por la vida, se comunican con los familiares quienes opinan que Carlos tiene que seguir en tratamiento, luego de que no asiste una semana al centro de diálisis, la enfermera, médico y abogados deciden darle una sesión libre a la semana siguiente, Carlos reitera su decisión cuando se le manda una ambulancia a su casa, por tanto la enfermera decide mandar otra ambulancia con una fuerza pública, decisión que tomada la semana anterior con su sobrina.

Algunas preguntas que podemos plantear para evaluar la deliberación ética de la historia clínica de Carlos son:

• ¿Estará el paciente tomando una decisión influenciada por un estado anímico bajo?

• ¿Habrá seguido la enfermera el conducto regular ante la situación de Carlos?

• Dado que se pone en riesgo la vida del paciente, ¿Será correcto que se retire de su tratamiento y dejar que él mismo tome la decisión de seguir o no?

• ¿Es la enfermera el profesional adecuado para brindar soporte emocional al paciente ante el nuevo pronóstico?

• ¿Debió Carlos haber asistido a un profesional de salud mental como psicólogo o psiquiatra antes de tomar la decisión de abandonar su tratamiento?

Luego del intento de llevar a Carlos "a la fuerza" al hospital, se decide respetar su decisión y realizar un seguimiento de apoyo a Carlos hasta que fallece, manteniendo la atención psicológica mediante la enfermera del caso hacia su familia entendiendo la muerte como un acto humano y finalmente respetando la autonomía de Carlos.

En conclusión el paciente quería dejar el tratamiento de hemodiálisis porque estaba cansado de la vida y de vivirla de esa manera, asegurando que no se trata de una decisión a causa de un desánimo momentáneo pues realmente no volvería al centro de diálisis nuevamente. Por otro lado, su familia le preocupaba y entristecía su decisión de dejar las hemodiálisis.

Deliberación sobre los valores

1. identificar los problemas sobre valores y/o principios éticos observados en el caso clínico

El equipo de salud ve en riesgo biológico a Carlos antes su decisión de no querer seguir yendo a HD, generando un conflicto debido al principio de no maleficencia ya que indirectamente el equipo de salud teniendo la herramientas para mantener su estado de salud a nivel biológico no lo haría, pero el paciente es un ente que posee autonomía y está en las condiciones de tomar su propia decisión como señala el texto "sus habilidades de comunicación y razonamiento se mantiene intacta" por lo tanto la toma de decisiones sigue intacta, es consciente de las consecuencias que trae su decisión, y si bien sabe que está en riesgo su salud física, él no se siente cómodo para continuar el tratamiento, en este último punto también entra en juego el principio de beneficencia, donde se debe considerar la calidad de vida del paciente como un todo, considerando sus emociones, vivencias y autonomía, optando por apoyar la mejor decisión para el paciente.

Dentro de los valores observados podemos mencionar el respeto el cual si bien en un principio se puso en duda su decisión finalmente el equipo de salud respeto su decisión y lo acompañó en el proceso de una muerte digna, por otra parte la dignidad se da cuenta al permitirle decidir el curso de su tratamiento y momento de su fallecimiento.

2. Elija el problema fundamental observado para continuar el análisis.

El dilema es respetar la decisión del paciente aunque eso signifique que esta decisión puede deteriorar irreversiblemente su salud y terminar en su fallecimiento.

Deliberación sobre los deberes

1. Analice y describa los cursos de acción extremos

En el caso ya se ve una acción extrema, en nuestra opinión, la enfermera coordinadora junto al equipo de salud decide enviar a la fuerza pública a buscarlo, situación que había sido previamente acordada con la sobrina de Carlos. Es importante resaltar que es la segunda vez que no se respeta su decisión, la cual en un comienzo no fue tomada en serio, siendo él una persona con sus capacidades de comunicación y comprensión intactas. Esto se pudo haber evitado si en un comienzo se tomaba en serio la decisión del paciente y se hablaba sobre el tema seriamente con él, sin dar como una suposición que solo fue porque el paciente tuvo un mal día.

Uno de los cursos extremos sería obligar judicialmente al paciente a dializarse. Donde se considera que el paciente toma una decisión que pone en peligro su vida, se escucha los temores de la familia por sobre la elección tomada por Carlos y en conjunto se busca alguna forma de obligar judicialmente a Carlos a recibir las hemodiálisis para evitar la muerte de este, no respetando que este quiera dejar el tratamiento y mucho menos lo que quiera hacer con su vida.

Por otra parte, otro curso extremos sería no preocuparse más del paciente ya que fue una decisión que tomó en forma autónoma, donde se considera que el paciente toma una decisión con total autonomía sin poseer ninguna limitación cognitiva y la cual puede ser respetada por el personal de Salud, se permite que Carlos no vuelva a las sesiones de hemodiálisis sin darle mayores indicaciones. Se respeta así su autonomía y capacidad de decisión.

2. ¿Por qué son considerados extremos desde la perspectiva del método deliberativo?

Ya que tomando uno de los dos cursos, se ven afectados valores y principios igualmente de importantes, por ejemplo, si se permitiera que Carlos no continuará realizando el tratamiento, estaríamos respetando el principio de autonomía, tiene la capacidad cognitiva de gestionar su cuerpo, si decide morir o vivir por el tratamiento, pero como profesionales de la salud imcumplimos el principio de no maleficencia, ya que dejar el contacto apenas tomada la decision imcumple el hecho de no realizar nada perjudicial contra el paciente, este puede requerir apoyo durante el transcurso de su decisión y al abandonarlo podríamos generar daño en el. Además, si no se agotan los medios con los cuales se busca el bien del paciente, tampoco se cumple la beneficencia, se puede apoyar al paciente, a la familia, guiarlo, etc. De igual forma obligar a un paciente judicialmente, es eliminar por completo su autonomía en fin de mantener los otros principios buscando preservar su vida. Por tanto, ambas opciones transgreden principios importantes sin buscar conciliación.

3. Analice y describa otros cursos de acción o cursos de acción intermedios

• Generar una mesa multidisciplinaria para conversar con Carlos y sus familiares, respecto a los aspectos psicológicos y médicos de sus opciones.

• Con un equipo de trabajo reevaluar la capacidad cognitiva de Carlos, comprender y estudiar si su decisión se basa en un posible estado emocional que lo llevó al extremo de negarse al tratamiento y que si mediante tratamiento y apoyo esta puede cambiar.

• Definir un plazo de apoyo psicológico y evaluación del pronóstico médico de Carlos, en el cual se apoya a la familia y a Carlos sin diálisis, para reflexionar los pasos a seguir a futuro.

• Convocar a un comité de ética asistencial, presentar el caso para deliberar la situación compleja de carlos desde el punto de vista moral, con el fin de facilitar la decisión a tomar.

4. La perspectiva del método deliberativo, ¿Por qué son importantes estos cursos de acción?

Es importante llevar un método deliberativo para ponderar los principios y valores involucrados en esta situación y tratar de salvaguardar la mayor cantidad de valores posibles, respetando también los principios éticos, sobretodo aquellos que pudiesen ser prioritarios unos sobre otros. Por otro lado, es fundamental la deliberación en el curso de acción ya que no se deben ver las soluciones de esta situación como un dilema, es decir, tomar una decisión o la otra, sino que debe verse como un problema que tiene más de una posibilidad de resolución. Esta variabilidad permite analizar un panorama de forma amplia y no dicotómica, logrando así que a través de esta gama de variedades se pueda elegir el curso de acción óptimo y la decisión más prudente entre todas las planteadas. Además, el método deliberativo permite evitar juicios personales y considerar el contexto en el que se desarrolla la situación, los intereses en juego y marcos legales en los cuales se rige el problema.

5. Desde el análisis grupal realizado, elija el curso óptimo de acción y fundamente su decisión. Con el fin de infringir de menor manera los valores en conflicto

Curso óptimo elegido: Nuestro grupo determina que el curso óptimo sería haber escuchado y tomado desde el principio en serio las palabras del paciente considerando su estado, que muy probablemente estuviese deprimido, por lo que habríamos recomendado e insistido en una consulta con psiquiatra y psicólogo. Si luego de esto Carlos hubiera seguido con su decisión de dejar el tratamiento, habríamos convocado una reunión con el equipo interdisciplinario para analizar la situación, y acordado respetar su decisión, lo habríamos acompañado a él y su familia durante el proceso de aceptación e información de los hechos que empezarían a ocurrir hasta su fallecimiento, todo esto acompañado con las consultas psicológicas para Carlos y su familia con su consentimiento.

Pruebas de Consistencia

1. Prueba de la publicidad

Este caso sirve como referente para próximos pacientes que deciden no continuar con su tratamiento, en enfermedades sin curas y con pobre calidad de vida en donde sin el tratamiento el paciente eventualmente fallecerá, este caso entrega una vía de resolución para abordar de mejor manera a estos pacientes y su contexto. Todo esto redactado bajo la ficha clínica del paciente, donde queda documentado todo el proceso y decisiones.

2. Prueba de la legalidad

Se contó con el respaldo de la Ley Chilena N° 20.584 ampara los derechos y deberes de las personas en relación con las acciones vinculadas a su atención de salud. En ella específicamente:

El artículo 10 de la ley de derechos del paciente señala que "toda persona tiene derecho a ser informada, en forma oportuna y comprensible, por parte del médico u otro profesional tratante, acerca del estado de su salud, del posible diagnóstico de su enfermedad, de las alternativas de tratamiento disponibles para su recuperación y de los riesgos que ello pueda representar, así como del pronóstico esperado, y del proceso previsible del postoperatorio cuando procediere, de acuerdo con su edad y condición personal y emocional".

En este caso en particular el paciente estaba informado acerca de las consecuencias de su deserción al tratamiento de hemodiálisis y de las indicaciones a seguir luego de dejar de asistir a las hemodiálisis. Esto gracias al personal de salud quien le dio la información sobre las implicancias de esta problemática, como se relata en el caso "La enfermera lo llamó por teléfono para darle las indicaciones habituales para una persona que no acude a una HD".

Además el artículo 14 refiere al derecho de los pacientes al consentimiento informado: "Toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad para someterse a cualquier procedimiento o tratamiento vinculado a su atención de salud, con las limitaciones establecidas en el artículo 16". Es por esto es que se consideró la decisión como acertada, ya que se respetaron los artículos de esta ley. Además Carlos firma y autoriza no seguir con el tratamiento, es consciente de su decisión y lo que esto implica.