Análisis de un caso ético-clínico

Se presenta ante el Comité de Ética Asistencial del Hospital, el caso de una paciente de 28 años, cursando su primer embarazo de 6 semanas de gestación, con diagnóstico reciente de leucemia mieloblástica aguda (M3), con compromiso de médula ósea, 90 % de blastos, sin otro signo ni síntoma.

Consideraciones en relación a la patología que presenta la paciente:

• Por las características de la leucemia, LMA M3, la posibilidad de complicaciones, como una coagulación intravascular diseminada (CID) se ve aumentada por el hecho de estar cursando un embarazo.

• El equipo de Hematología dejó claro que el pronóstico de esta leucemia en particular, es excelente, con altas tasas de curación (aproximadamente 85%), siempre y cuando se inicie precozmente el tratamiento quimioterápico de elección. Con respecto a la posibilidad de demorar la terapia, establecen que no sólo compromete la posibilidad de curación sino que pone en alto riesgo la vida de la madre.

• Con respecto a la droga de elección para la quimioterapia, es de conocida teratogenicidad, si bien existen reportes aislados de embarazos llegados a término aún bajo la administración de la droga (se presentó literatura con reportes de pacientes que logran llegar a término el embarazo aún con tratamiento quimioterapéutico)

• La pareja de la paciente y padre del embrión, no está de acuerdo con la administración de drogas teratogénicas y prefiere la interrupción del embarazo a la posibilidad de un niño con malformaciones.

Los equipos médicos tratantes plantean los siguientes problemas éticos a discutir:

1) Posibilidad de practicar un aborto "terapéutico".

2) Alternativa de tratar a la paciente con drogas teratogénicas en el primer trimestre del embarazo.

3) El rol de la pareja de la paciente en cuanto a las decisiones que afectan al embrión.

CUADRO COMPARATIVO DE LOS PLANES A SEGUIR

1) Posibilidad de practicar un aborto "terapéutico", con apoyo psicológico a los padres junto a una futura asesoría para planificar un futuro embarazo en caso de que lo deseen.

PROS para practicar un aborto

• Poder comenzar con la terapia que tiene altas tasas de curación y así evitar poner en riesgo la vida de la madre.

• Evitaría posible daño al embrión producto de la quimioterapia

• Habría un mejor manejo/control de estado emocional del paciente frente a una posible pérdida del embrión ya que lleva pocas semanas de embarazo y tendría un equipo de psicólogos ayudándola.

• Se da la posibilidad de una futura asesoría que les permitiría planificar un nuevo embarazo si así lo desean luego de que la madre se haya recuperado de su enfermedad. 

CONTRAS para practicar un aborto

• La pérdida de la vida del embrión
• Podría haber un problema legal por las tres causales que permiten el aborto terapéutico considerando que el embrión no es el que pone en riesgo la vida de la madre sino que es la enfermedad que está cursando la madre la que genera ese riesgo.

2) Alternativa de tratar a la paciente con drogas teratogénicas en el primer trimestre del embarazo.

PROS para el tratamiento contra la leucemia cursando el embarazo

• Pronóstico del tratamiento tiene altas tasas de curación

• Reportes que logran llegar a término el embarazo aún con tratamiento

• Habría posibilidad de mantener con vida al embrión

CONTRAS para el tratamiento contra la leucemia cursando el embarazo

• El padre no quiere un niño con malformaciones.

• Teratogenicidad del tratamiento en una etapa temprana del embarazo.

• Coagulación aumentada supone un riesgo para la madre.

3) El rol de la pareja de la paciente en cuanto a las decisiones que afectan al embrión.

PROS para la decisión del padre

• Se respetaría su decisión considerando que él aportó la mitad del material genético del embrión

CONTRA para la decisión del padre:

• El cuerpo no es de él.

Preguntas para reflexionar, argumentar y deliberar:

¿Qué principios bioéticos debemos considerar en el análisis de este caso? Fundamente su respuesta.

• Autonomía: Se debe tener en cuenta la autonomía de todos los participantes del caso, entendiendo que el embrión es una extensión de la madre y ella tiene derecho a decidir el plan de acción en base a la información entregada por los profesionales, mientras que el padre tiene derecho a expresar su opinión.
• No Maleficencia: En este caso se debe conocer las implicancias a largo plazo de los planes de acción, en el caso de que la madre no empiece el tratamiento oportunamente aumenta el riesgo de vida, mientras que si se empieza el tratamiento por las propiedades teratogénicas es posible que el hijo desarrolle una malformación genética que afecta su calidad vida a largo plazo. Por lo cual en ambos casos se tiene un factor de posible daño a los involucrados, por otro lado la realización del aborto terapeutico conlleva una decision moral y autonoma de los padres pero que de igual manera podra necesitar apoyo psicologico.
• Beneficencia: Al realizar un aborto aumenta las probabilidades de curación de la madre, protegiendo su vida y asegurando un mejor pronostico en el desarrollo de su enfermedad.
• Justicia: Al no presentarse la opinión de la madre, creemos que no hay justicia en este caso porque no están todas las partes involucradas opinando.

¿Es posible considerar la práctica de un aborto terapéutico? ¿Por qué? Fundamente su respuesta.

Sí, ya que si se decide priorizar la supervivencia de la madre y seguir con el tratamiento de su cáncer, el medicamento que se le administrará a la madre tiene probabilidades de afectar el desarrollo del futuro bebe induciendo en él deformidades, y sabemos que el padre prefiere cortar el curso del embarazo en esta situación. Además es importante considerar que el embarazo y este cáncer aumentan en la madre las posibilidades de CID lo que pone en riesgo la salud de la madre.

¿Es posible plantear la alternativa de tratar a la paciente con la quimioterapia indicada para la patología oncohematológica diagnosticada? ¿Por qué? Fundamente su respuesta.

Sí, ya que hay reportes de pacientes que lograron llegar a término su embarazo aún con tratamiento de quimioterapia. Por tanto es una posibilidad que se puede plantear y ser considerada por las partes implicadas.

¿Qué rol tiene el padre del embrión en la toma de decisiones?

Expresar su deseo como padre, pero la decisión final debería ser mayoritariamente de la madre, ya que es su cuerpo y además su vida está en riesgo.

¿Cuál sería, en resumen, la recomendación del Comité de Ética Asistencial?

1) Posibilidad de practicar un aborto "terapéutico", con apoyo psicológico a los padres junto a una futura asesoría para planificar un futuro embarazo en caso de que lo deseen.

• Anaís Galeas

• Catalina Herrera

• Daryl Durán

• Isidora Brito

• José Aroca

• Julissa Lopez

• Ignacia Carrasco

2) Alternativa de tratar a la paciente con drogas teratogénicas en el primer trimestre del embarazo.

• Nadie

3) El rol de la pareja de la paciente en cuanto a las decisiones que afectan al embrión.

• Nadie

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